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Casos reales: Formulario de envío

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Le estaremos muy agradecidos por compartir su experiencia. Si ud desea enviarnos su caso real como celiaco o el de un familiar, por favor use el siguiente formulario.

    Año de diagnostico (requerido)

    Nombre (requerido)

    E-mail (requerido)

    Localidad, Provincia, Pais (requerido)

    Cuéntenos sus síntomas antes de ser diagnosticado como sensible al gluten: (requerido)

    Cuéntenos cómo ha sido su vida desde que le diagnosticaron: (requerido)

    ¿Cuál es su restaurante favorito apto para celiacos?

    ¿Cuál es su plato preferido del menu?

    ¿Cuál es su postre o galleta sin gluten preferida?

    ¿Dónde suele comprar comida sin gluten?

    ¿Cuál es su página web o blog de referencia sobre celiaquía?

    Foto:

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      Al enviar mi caso real y fotografía, acepto su publicación por Guiaceliacos en su página web. Manifiesto expresamente que tengo autorización o potestad de la persona cuya imagen les remito para usar en su ficha de caso real y exonero a Guiaceliacos.com de cualquier reclamación que pudiera plantear la persona cuya imagen se reproduce.
    Declaro haber entendido la información facilitada y consiento el tratamiento que se efectuará de mis datos de carácter personal.